继发性醛固酮增多症病历模版.docxVIP

继发性醛固酮增多症病历模版

一般资料

姓名：XXX性别：男年龄：45岁职业：公司职员婚姻：已婚民族：汉

籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXXX

入院日期：202X年XX月XX日10:30记录日期：202X年XX月XX日11:00

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

反复头晕头痛5年，加重伴双下肢乏力1个月。

现病史

患者5年前无明显诱因出现双侧颞部胀痛、头晕，自测血压160/100mmHg，诊断为“原发性高血压”，给予硝苯地平缓释片20mgbid口服，血压控制不佳，长期波动于150-170/90-110mmHg，未规律监测血压及调整治疗。1个月前患者头晕头痛加重，同时出现双下肢对称性乏力，以上下楼梯、蹲起费力为著，伴夜尿增多（每晚3-4次，既往每晚1次），无多饮多尿、心悸胸闷、肢体麻木、恶心呕吐等不适，未予重视。1周前因乏力影响日常活动，至社区卫生服务中心就诊，查血常规未见异常，血生化示血钾2.8mmol/L、血钠144mmol/L，给予枸橼酸钾颗粒10gtid口服，3天后乏力好转，但停药2天症状复发，复查血钾3.0mmol/L。为明确病因，来我院门诊行肾动脉B超提示“右侧肾动脉起始段狭窄约60%”，肾上腺B超无异常，以“高血压原因待查、低钾血症”收入我科。自发病以来，精神可，食欲正常，睡眠尚可，大便正常，