结膜囊狭窄行结膜囊成形术手术同意书.docx

结膜囊狭窄行结膜囊成形术手术同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________床号：__________

联系电话：__________紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

身份证号：__________________________

二、术前诊断

1.□右眼□左眼□双眼结膜囊狭窄（□先天性□外伤性□眼部术后粘连□化学/热烧伤后□其他：__________）

□轻度狭窄（结膜囊容积缩小1/3，义眼可部分稳定佩戴）

□中度狭窄（结膜囊容积缩小