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呼吸道中医内科病历模板范文

一、一般资料

姓名：张某某

性别：男

年龄：68岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

出生地：XX省XX市

职业：退休工人

入院时间：2023年10月24日10:30

记录时间：2023年10月24日11:15

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短1周。

三、现病史

患者于20年前无明显诱因始出现咳嗽，呈阵发性，咳声重浊，咳吐白粘痰，量中等，每于冬春季节或受凉后症状明显，曾就诊于当地社区卫生院，诊断为“急性支气管炎”，经抗炎及止咳化痰药物（具体药物名称及剂量不详）治疗后症状可缓解。此后上述症状反复发作，且逐年加重，近5年来出现活动后气短，爬3层楼梯需中途休息。

1周前，因外出衣着不慎受凉后，上述症状再次加重。咳嗽频作，昼夜可见，严重影响夜间休息；痰液由白转黄，质粘稠，难以咳出，每日痰量约50-80ml，无腥臭味，偶夹有少量血丝；伴有明显气短、喘息，静息状态下无明显呼吸困难，稍动则喘促加重。自觉发热，自测体温最高37.8℃，无恶寒战栗；伴有咽干、咽痛，口干欲饮，饮水量一般；无胸闷痛，无心悸心慌，无端坐呼吸，无双下肢水肿。

发病以来，精神欠佳，食欲不振，纳差，近2日每日进食量约为平时的一半；睡眠因咳嗽、气喘干扰，多梦易醒；大便干结，2日未行；小便短黄，量尚可。近期体重无明显变化。

为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。门