精神药品知情同意书.docx

精神药品知情同意书

鉴于您/您监护的患者[患者姓名]，性别[]，年龄[]，身份证号/出生医学证明编号[]，现经我院精神科/神经内科/睡眠医学科医疗团队评估，诊断为[具体医学诊断，例如：1.精神分裂症（偏执型，急性发作期）；2.中度抑郁障碍伴严重焦虑（自杀风险评估为高）；3.难治性睡眠障碍（入睡困难+早醒，病程6个月，睡眠效率50%）；4.癫痫全面性发作伴精神运动性兴奋]，目前病情状态为[病情评估：例如，阳性症状（言语性幻听、被害妄想）突出，社会功能严重受损，自伤/伤人风险3级；抑郁情绪持续存在伴自杀观念，日常活动完全无法进行；睡眠障碍导致日间认知功能下降，工作/学习能力丧失；癫痫