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医德医风问卷调查表

本次医德医风问卷调查旨在全面精准掌握不同主体对医疗卫生行业医德医风建设的真实感知，排查行业存在的突出作风问题，为深化医德医风建设、破解医患矛盾、提升医疗服务质量提供真实可靠的决策依据，所有调查严格执行匿名保密原则，采集信息仅用于行业作风建设专项分析，不会泄露任何个人隐私，也不会对受访者的个人权益产生任何影响，请受访者按照实际感受如实填写。

调查对象分类与填写要求

本次调查根据受访者身份分为三类，分别为就诊患者及家属、医疗机构内部从业人员、社会第三方监督主体，不同群体对应不同调查内容，整体填写时长控制在10至20分钟之间，所有题目无对错之分，无需过多斟酌，按照真实体验选择即可，涉及开放填写的内容可自愿填写，不做强制要求。为保证调查结果的真实性，所有问卷不采集姓名、身份证号、联系方式等可识别个人身份的信息，彻底打消受访者的顾虑，确保受访者能够如实反映问题。

面向就诊患者及家属的问卷调查

第一部分：基本信息

1.您的年龄区间是？

A.18岁及以下

B.19-35岁

C.36-59岁

D.60岁及以上

2.您的性别是？

A.男

B.女

C.不愿意透露

3.您本次接受医疗服务的机构性质与级别是？

A.公立三级医院

B.公立二级医院

C.公立基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等）

D.民营医疗机构

4.您本次接受医疗服务的