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口腔科门诊病案归档制度

一、病案归档范围

1.所有口腔科门诊就诊患者的病案资料，包括初诊病案、复诊病案、急诊病案、专科门诊（口腔正畸科、口腔种植科、口腔颌面外科门诊、牙体牙髓病科、牙周病科、口腔黏膜病科、儿童口腔科、口腔修复科）病案均需纳入归档管理。

2.具体归档资料内容涵盖：门诊病历首页、主诉现病史记录、口腔专科检查记录（含全口牙周检查记录表、牙体缺失缺损记录表、颌面部影像学检查申请单及报告单、口腔CBCT、曲面断层片、根尖片等影像学资料电子档及打印件）、实验室检查报告单、诊断记录、治疗计划、知情同意书（含种植治疗知情同意书、拔牙手术知情同意书、正畸治疗知情同意书、根管治疗知情同意书、黏膜病活检知情同意书等所有侵入性操作及特殊治疗知情文件）、处方记录、治疗处置记录、术后医嘱、随诊记录、转诊记录、会诊记录、患者提供的外院诊疗资料。

3.电子病案及纸质病案同步归档，其中由患者自行保管的口腔正畸模型、种植导板等实物资料，需将接收记录、模型编号信息纳入病案归档范围。

二、归档时限要求

1.当日完成诊疗的普通门诊病案，接诊医师需在诊疗结束后2小时内完成病案书写，交由分诊台专人整理，当日17:00前完成当日全部病案归档。

2.急诊门诊病案，接诊医师完成抢救及处置后，需在抢救结束后6小时内完成补记并完善签字，交由急诊分诊台整理，当日完成归档，因患者转住院治疗的急诊病案，需在转科手续完