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口腔科门诊医保报销管理制度

一、总则

（一）制度目的

为规范本口腔科门诊基本医疗保险、大病保险、门诊慢特病等医保服务行为，严格执行国家及统筹地区医保报销政策，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，提升门诊医保报销管理的规范性与效率，结合本门诊口腔科诊疗特点，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本口腔科门诊所有医护人员、收费结算人员、医保管理人员以及所有在本门诊就诊的医保参保人员，覆盖参保人员门诊诊疗全流程的医保身份核验、诊疗服务、费用结算、报销审核、档案管理等所有环节。

（三）报销范围界定

严格按照统筹地区《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》执行：

1.可报销范围：

诊疗项目：补牙（含窝沟封闭、根管治疗）、常规拔牙（不含智齿微创拔除美容项目）、牙周基础治疗、根尖刮治术、可摘局部义齿修复（基础材质类）、固定义齿修复（普通钴铬烤瓷冠等基础材质类）、口腔颌面部小肿物切除门诊手术等符合医保目录的项目；

药品：医保甲类、乙类目录内的口腔局部用药、抗感染用药、止痛用药等；

医疗服务设施：普通门诊诊查费、常规检查费（曲面断层片、根尖片等）、门诊常规诊疗服务费。

2.不予报销范围：

各类美容性修复项目：全瓷美容冠、牙齿美白、正畸矫治（因先天性唇腭裂等疾病导致的正畸除外）、种植义齿（部分统筹地区将种植义齿纳入报销范围的，按当地政策执行限