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口腔科门诊病历书写规范

一、病历书写基本要求

1.书写主体资质：病历应当由具有合法执业资质的口腔科医师书写，进修医师、实习医师书写的病历，应当经过本院在职执业医师审阅、修改并签名确认，签名格式为“带教医师/书写医师”，修改处应当保留原记录清晰可辨，不得涂改、刮擦、涂黑原记录。

2.书写时限要求：门诊初诊病历应当在接诊当时完成书写，复诊病历应当在接诊结束后10分钟内完成书写；急诊抢救病历应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，具体到分钟，标注格式为“补记时间：YYYY年MM月DD日HH:MM”。

3.书写规范要求：病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，电子病历应当设置操作权限，操作留痕，所有内容可追溯；文字表述应当准确规范，使用医学术语，不得使用自创缩写、俗语；数字应当采用阿拉伯数字，度量单位统一使用国际标准单位；日期书写采用YYYY年MM月DD日格式，时间采用24小时制，具体到分钟。

二、初诊门诊病历书写内容及规范

（一）一般项目

1.基本信息：患者姓名、性别、年龄（精确到周岁，儿童标注月龄，如“1岁6月龄”）、籍贯、职业、联系电话、现住址、过敏史（药物过敏、材料过敏、食物过敏，明确标注过敏原，无过敏史标注“无明确过敏史”）、就诊日期，初诊必须完整填写所有项目，不得空缺。

2.特殊情况标注：儿童患者应当标注监护人姓名及联系电话；意识不清、精神疾病患者应当标注陪同