脑小血管病病历模版.docx

脑小血管病病历模版

入院记录

一般项目

姓名：张某性别：男年龄：68岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：退休中学教师籍贯：北京市现住址：北京市海淀区XX街道XX小区XX号楼XX单元XX室入院日期：202X年X月X日10:30记录日期：202X年X月X日11:00病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠

主诉

反复头晕伴近事记忆力下降2年，加重伴行走不稳、尿失禁1个月

现病史

患者2年前无明显诱因出现持续性头顶部昏沉感，无天旋地转、恶心呕吐，同时伴近事记忆力进行性下降：如忘记刚放置的钥匙位置、无法回忆起当日早餐内容，远事记忆力无明显受损；曾于社区医院就诊，测血压160/95