脑震荡病历模版.docx

脑震荡病历模版

主诉

头部外伤后头痛、头晕伴短暂意识障碍2小时

现病史

2024年5月20日14:30，患者于工地搬运钢筋时，被坠落的直径5cm钢管击中额部，当即倒地，意识完全丧失，约15分钟后被工友唤醒。醒后自觉额颞部持续性胀痛，VAS疼痛评分5分，头痛程度因头部活动、情绪激动加重；伴体位性头晕，快速转头或站立时头晕明显，呈视物旋转感，持续约1-2分钟后自行缓解；伤后出现非喷射性呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质；同时存在逆行性遗忘，无法回忆受伤前1小时内的活动（包括受伤前正搬运的钢筋数量、与工友的对话内容），但能清晰回忆受伤后至入院的全部过程。伤后未进行特殊处置，仅由工友简