脑疝（枕骨大孔）病历模版.docx

脑疝（枕骨大孔）病历模版

姓名：XXX性别：男年龄：58岁婚姻：已婚民族：汉职业：退休工人出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXX入院日期：202X年X月X日14:30记录日期：202X年X月X日15:00病史陈述者：患者儿子（可靠）过敏史：否认药物及食物过敏史

主诉：突发头痛伴喷射性呕吐6小时，意识不清、呼吸浅慢1小时

现病史：患者于6小时前无明显诱因突发后枕部持续性胀痛，程度剧烈，视觉模拟评分（VAS）8分，伴喷射性呕吐4次，为胃内容物，量约200ml/次，无咖啡样物、胆汁，伴视物旋转、行走不稳，需家属搀扶，无肢体抽搐、大