慢病管理中心糖尿病、高血压随访工作实施方案.docx

慢病管理中心糖尿病、高血压随访工作实施方案

一、工作目标

1.管理覆盖率：辖区内35岁及以上常住居民中，糖尿病患者规范管理率达到75%以上，高血压患者规范管理率达到80%以上；新发现患者登记率100%，失访患者年度追回率不低于60%。

2.控制达标率：糖尿病患者空腹血糖控制达标率≥50%，糖化血红蛋白检测率≥80%；高血压患者血压控制达标率≥60%，合并糖尿病/慢性肾病患者血压控制在130/80mmHg以下比例≥45%。

3.健康素养提升：随访对象核心知识知晓率≥70%，规律服药率≥85%，每周150分钟中等强度运动参与率≥40%，吸烟患者戒烟干预覆盖率100%。

4.并发症筛查：糖尿