颅脑损伤躁动夜间巡查护理规范.docx

颅脑损伤躁动夜间巡查护理规范

一、躁动风险分级评估

1.1评估时机

入院/术后即刻完成首次评估；中低风险患者每4小时复评1次，高风险患者每2小时复评1次；夜间交接班时必须双人同步复评；患者出现躁动发作、意识状态改变、镇痛镇静药物调整后15分钟内完成复评。

需特别注意：颅脑损伤患者夜间迷走神经兴奋、颅内压波动峰值多出现于00:00-04:00，此时间段内无论风险等级均需每1小时追加1次专项评估。

1.2评估工具及判定标准

统一采用Richmond躁动镇静评分（RASS）结合颅脑损伤专项因素分级：

风险等级

RASS评分

临床特征

占比（颅脑损伤患者群体）

低风险

-2~0分

意识模糊、嗜睡，