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普通病房感染防控管理制度及流程

一、组织管理与责任体系

1.责任层级划分

普通病房成立感染防控三级管理小组，明确各层级职责：

第一层级：科室主任、护士长为第一责任人，承担科室感染防控总责，每月至少组织1次感染防控工作专题讨论，每季度组织1次科室感染防控隐患排查，年度感染防控工作纳入科室绩效考核，权重不低于10%；

第二层级：科室感控医生、感控护士为专职执行人，感控医生每日监测科室感染病例，每周开展1次病原学送检情况核查，每月汇总感染数据上报院感科；感控护士每日督查手卫生、环境消毒、隔离措施落实情况，每日记录感控督查台账，每周向护士长反馈督查问题；

第三层级：全体医护人员、工勤人员为一线责任人，严格落实各项感染防控要求，主动报告感染隐患，每年完成不少于8学时的感染防控专项培训，新入职人员上岗前完成不少于4学时的岗前感染防控培训，考核合格方可上岗。

2.监测与上报要求

全院感染发病率控制在8%以内，普通病房医院感染发病率控制在6%以内，一类切口手术部位感染率控制在1.5%以内，病原菌送检率要求：治疗性使用抗菌药物病原学送检率不低于80%，限制级使用抗菌药物病原学送检率不低于70%，特殊级使用抗菌药物病原学送检率不低于100%；

全体医护人员发现疑似医院感染暴发病例（3例及以上同源性感染病例）需1小时内上报科主任、护士长及院感科，确诊暴发后2小时内上报院感科及医院感染管理委员会，不得