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脐带脱垂病历模版

入院记录

【姓名】[患者姓名]

【性别】女

【年龄】[X]岁

【职业】[具体职业]

【出生地】[具体省市]

【民族】[具体民族]

【婚姻状况】已婚

【入院日期】[YYYY年MM月DD日HH时MM分]

【记录日期】[YYYY年MM月DD日HH时MM分]

【病史陈述者】患者本人及家属

【可靠程度】可靠

主诉：停经[X]??周，胎动[X]??小时，突发阴道流液伴胎心异常[X]??分钟。

现病史：患者平素月经规律，末次月经[YYYY年MM月DD日]，预产期[YYYY年MM月DD日]。停经早期超声检查提示宫内妊娠，胚胎存活，孕周与停经时间基本相符。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，无毒物及放射线接触史。孕[X]??周自觉胎动，胎动规律，孕期定期在[产前检查医院]行产前检查，孕中期唐氏筛查/无创DNA/羊水穿刺结果提示[低风险/高风险，后续处理]，OGTT试验结果[正常/异常，诊断妊娠期糖尿病，饮食/胰岛素控制]，系统超声提示胎儿发育未见明显异常，孕期血压、血糖等指标基本正常。

于[YYYY年MM月DD日HH时MM分]，患者无明显诱因出现阴道流液，量中，色清，伴下腹不规律隐痛，遂就诊于[外院名称]。急诊行胎心监护检查，提示：基线变异差，可见频发变异减速，最低降至[X]次/分，持续[X]秒，伴晚期减速，考虑胎儿窘迫。立即行阴道检查：宫口开大[X]cm