帮忙复印病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需将本人于________年________月________日因________疾病，在________医院（地址：________）就诊期间产生的全部病历资料进行复印，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等。

2.复印的病历资料需完整、清晰，并加盖医院公章或相关医疗证明章。受托方应确保复印内容与原始病历一致，不得擅自删改或添加任何信息。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托方授权范围内，可代为办理病历复印的全部手续，包括与医院工作人员沟通、填写申请表格、支付复印费用等。权限为特别授权，受托方不得超出委托范围办理其他无关事项。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至病历资料全部复印完毕、交付委托方之日终止。若因客观原因需延长办理时间，受托方应提前通知委托方并征得同意。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理复印事宜，不得转委托他人。若确需委托相关方协助（如家属陪同），需事先征得委托方书面同意。

3.受托方应妥善保管复印的病历资料，直至交付委托方。如需临时保管，应确保资料安全，避免遗失或泄密。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供真实有效的身份信息及就诊证明，并配合受托方完成相关手续办理。