支原体肺炎患儿康复随访量表.docxVIP

支原体肺炎患儿康复随访量表

一、随访基线信息登记

项目

内容填写

项目

内容填写

患儿姓名

性别

□男□女

出生日期

年月日

随访时年龄

岁月

体重

kg

身高

cm

BMI住院/门诊号

家长联系电话

家庭住址

诊断分型

□普通型支原体肺炎□重症支原体肺炎□危重症支原体肺炎

入院病原学结果

MP核酸：□阳性□阴性，检测部位：□鼻咽拭子□痰液□肺泡灌洗液；MP-IgM滴度：，发病后检测时间：天；MP-DNA拷贝数：

合并病原感染

□无□呼吸道合胞病毒□腺病毒□流感病毒□肺炎链球菌□流感嗜血杆菌□其他：

合并胸部并发症

□无□肺不张□胸腔积液□肺脓肿□坏死性肺炎□气胸□纵隔气肿□闭塞性细支气管炎□支气管扩张□其他：

合并肺外并发症

□无□心肌炎/心包炎□脑炎/脑膜脑炎□吉兰-巴雷综合征□急性肾小球肾炎/肾病综合征□免疫性溶血性贫血□血小板减少性紫癜□皮疹/多形性红斑□关节炎□肝功能损害□其他：

基础疾病

□无□支气管哮喘□过敏性鼻炎□先天性气道/肺发育异常□先天性心脏病□原发性免疫缺陷病□继发性免疫低下（激素/免疫抑制剂治疗后、化疗后）□营养不良□其他：

既往肺炎病史

□无□1次/年□≥2次/年

入院治疗方案

抗菌药物：□阿奇霉素静脉序贯口服□红霉素□多西环素□米诺环素□左氧氟沙星□其