病历封存授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需将本人于________年________月________日至________年________月________日期间，在________医院（医院全称）就诊所形成的全部病历资料进行封存处理。包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等所有与诊疗相关的医疗文书。

二、委托权限与期限

1.受托方权限为特别授权，可独立代为签署所有必要文件、填写表格并办理封存登记手续，但不得超出病历封存范畴，不得擅自处理委托方未授权的其他医疗事务。