国家医保局第十八批_两库_规则——药品限适应症.pptxVIP

2026/07/17国家医保局第十八批两库规则——药品限适应症汇报人：医保政策研究组

目录第十八批规则核心内容解读两库体系发展历程与规模神经系统药物限适应症规则详解规则落地实施路径监管趋势展望与应对建议0102030405

第十八批规则核心内容解读01

两库体系基本概念核心概念知识库医保审核时参照的各种依据，包括法律法规、医保编码、医药学知识等回答参照什么核心概念规则库基于知识库判断某个行为是否合规的逻辑和参数回答怎么判断简单理解知识库回答参照什么VS规则库回答怎么判断

第十八批规则核心要点2025年发布时间7月10日药品限适应症神经系统药物核心内容知识点明细限适应症规则类型系统自动比对医保仅报销药品说明书或医保目录中规定的适应症报销范围严格限定于说明书或医保目录明确标注的适应症患者诊断不在适应症范围内，医保不予报销诊断与适应症不符时，医保基金不予支付从人工审核转为系统自动比对审核方式转变人工审核系统自动比对

为何聚焦神经系统药物神经系统药物的特殊性监管逻辑转变适应症范围较窄抗癫痫药、抗帕金森药、精神类用药等临床超适应症使用较为普遍实际诊疗中常见偏离说明书适应症的情况监管针对性强需对特定药物类别实施差异化管控策略精准管控需求迫切以前靠人工审核效率低覆盖面有限现在规则库知识点化系统自动比对实时拦截

两库体系发展历程与规模02

两库体系整体规模18类规则覆盖维度2344项知识点明细条目