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住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

一、总则

第一条为规范住院病案首页数据填写，提高病案数据质量，保障医疗统计、医院评审、医保付费、临床科研、医疗管理等工作的准确性，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规及规范，制定本规范。

第二条本规范适用于各级各类医疗机构住院病案首页数据的填写、审核与质量管理，所有开展住院服务的医疗机构均应严格执行。

第三条住院病案首页是病案信息的核心载体，所有项目填写应当真实、准确、完整、规范，填写人员应当对填写内容的真实性负责，医疗机构应当建立病案首页数据质量多级审核机制。

二、基本填写要求

第四条病案首页所有项目应当用蓝黑墨水或碳素墨水填写，电子病案应当按照系统要求规范录入，保证数据不可篡改，所有项目不得空项，无内容的项目应当填写“无”，不得用“/”“空白”代替。

第五条日期填写应当使用公历，采用“YYYY-MM-DD”格式，时间采用“HH:MM”格式，年龄应当填写实足年龄，新生儿填写出生天数，婴儿填写月龄，不得填写“成年”“儿童”等模糊表述。

第六条所有签名项目应当由对应人员本人手写签名或电子认证签名，不得由他人代签，签名应当清晰可辨，电子签名应当符合《电子签名法》相关规定。

第七条疾病诊断、手术操作编码应当采用国家统一发布的《疾病分类与代码》（ICD-10）、《手术