慢病管理提质增效实战方案_简版.docx

三级综合医院慢病管理提质增效实战方案

——跳出台账内卷，破解依从性、粘性、效能三大痛点

（简版）

2026年7月

第一章调研总述与整体现状

1.1调研背景与政策驱动

2026年是我国慢病管理体系建设的关键节点。国办发〔2026〕11号《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》明确要求构建上下贯通的慢病管理服务链条，国卫基层发〔2025〕15号《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》提出2027年实现慢病健康管理服务全覆盖的硬性目标。三级综合医院作为区域医疗中心的龙头，在慢病管理体系中承担着疑难诊治、技术辐射、规范制定、人才培养的核心职能，但当前普遍存在重医疗、轻随访、缺工具、耗人力、激励少五大问题（根据华西医院师庆科研究数据，A级验证）。

与此同时，三级中医医院评审标准（2026版）明确纠正重形式、轻内涵、重台账、轻数据的导向，要求医院从台账式管理转向数据驱动的实质管理。2026年卫健委十件实事也明确要求三级公立医院均提供健康体重管理门诊服务，慢病管理已从选答题变为必答题。

1.2整体现状研判

当前三级综合医院慢病管理呈现三高三低的结构性矛盾：

维度

三高表现

三低表现

依从性

患者就诊频次高

规范治疗依从性低（全国均值63.7%）

粘性

急性期住院率高

长期随访粘性低

效能

台账填报量大

实质管理效能低

根据南浔区2025年前三季度数据，四高患者总体依从性为63.7%