除颤器植入知情同意书模板.docxVIP

除颤器植入知情同意书模板

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：________________________________________________________________

适应症类型：□I类□IIa类□IIb类拟植入装置类型：□单腔ICD□双腔ICD□CRT-D□MRI兼容型□非MRI兼容型

医保类型：□职工医保□居民医保□异地医保□自费□其他：__________

联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

为充分保障您的知情同意权，我院将针对您拟接受的埋藏式心脏复律除颤器（ImplantableCardioverterDefibrillator，以下简称ICD）植入术相关信息进行充分告知，您可以在完全了解该治疗的获益、风险、替代方案及注意事项后，自主做出是否接受该治疗的决定。您的所有决定均受法律保护，无论您是否选择接受该手术，都不会影响后续其他医疗服务的正常提供，医护人员将一视同仁为您制定适宜的治疗方案。若您对告知内容存在任何疑问，可随时要求管床医师或手术医师进一步解释，直至您完全理解所有内容。

一、ICD植入术的背景及适应症说明

（一）ICD的基本定义

ICD是一种植入于胸前皮下的医疗器械，由脉冲发生器和心内导