不明原因腹泻死亡病例流行病学调查表.docxVIP

不明原因腹泻死亡病例流行病学调查表

一、基本信息

1.病例编号：XX20240312001

2.死者姓名：张某某

3.性别：男

4.出生日期：1958年6月12日（年龄：65岁）

5.身份证号码：32010219580612XXXX

6.户籍地址：江苏省南京市玄武区锁金村街道锁金三村12栋3单元401室

7.现住址：同户籍地址

8.职业：退休工人（原南京某机械厂机加工车间操作工，2018年退休）

9.联系方式：138516XXXX87（死者本人，已销户）；配偶李某某139518XXXX21

10.发病日期：2024年3月8日11时30分

11.死亡日期：2024年3月12日8时12分

12.接诊医疗机构：南京市玄武区锁金村社区卫生服务中心（首次接诊）；南京市鼓楼医院（转入救治）

13.报告单位：南京市鼓楼医院医务科

14.报告日期：2024年3月12日9时10分

15.调查日期：2024年3月12日10时00分-2024年3月15日17时30分

16.调查单位：南京市玄武区疾病预防控制中心急性传染病防制科

17.调查人员：王XX（执业医师，流调主管）、刘XX（公卫医师）、陈XX（检验技师）

18.调查方式：面对面访谈（配偶、子女、同聚餐人员、经治医师）、现场勘查、样本溯源、实验室检测

二、发病与诊疗经过

（一）发病初期表现

据配偶李某某陈述，死者