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肠外营养知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁科室：__________床号：______住院号：__________诊断：________________________________________________________________

营养状态评估结果：营养风险筛查NRS2002评分：____分，营养不良全球领导倡议（GLIM）分级：□无营养不良□中度营养不良□重度营养不良，主观整体评估（PG-SGA）分级：□A级□B级□C级，体重指数BMI：____kg/㎡，近1周进食量较正常减少：□25%□25%-50%□50%-75%□75%，近3个月体重下降：□无□5%□5%-10%□10%，血清白蛋白水平：____g/L，血清前白蛋白水平：____mg/L

尊敬的患者/法定监护人/委托代理人：您好！您的主管医师已结合您目前的病情、营养状态评估结果，判断您目前存在经口进食或肠内营养的禁忌证/不耐受情况，无法通过胃肠道途径获取充足的营养物质供给，为保障您的诊疗安全、改善疾病预后，医师建议您接受肠外营养支持治疗。为帮助您充分了解该治疗方案的相关信息，特向您告知如下内容，请您仔细阅读并慎重做出决定。

一、肠外营养支持治疗的定义与适用范围

肠外营养（ParenteralNutrition,PN）是指经静脉途径