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腹膜透析知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：________________________肾功能分期：______

联系电话：__________紧急联系人：__________关系：______联系电话：__________

一、疾病背景与治疗方案说明

您目前被诊断为慢性肾脏病5期（终末期肾病）/急性肾损伤，肾小球滤过率已降至15ml/(min·1.73m2)以下，或存在严重水负荷过重、电解质紊乱（如血钾≥6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH≤7.2）、尿毒症相关脑病/心包炎/消化道出血等并发症，肾脏已无法维持正常生理功能，需要立即启动肾脏替代治疗。目前临床公认的肾脏替代治疗方案包括血液透析、腹膜透析、肾移植三类，三种方案各有适应症与优缺点，医务人员已向您充分告知三类方案的差异，您自愿选择腹膜透析作为现阶段肾脏替代治疗方式。

腹膜透析是利用人体自身腹膜作为半透膜，通过向腹腔内灌注透析液，借助腹膜两侧毛细血管内血浆与透析液的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散、对流、超滤原理清除体内代谢废物、毒素和多余水分，同时补充机体所需碱基、电解质，替代肾脏排泄与调节功能的治疗方式。临床数据显示，规范腹膜透析患者的1年生存率为92%-96%，3年生存率为75%-85%，5年生存率为60%-70%，其长期生存率