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独居老人用药安全问卷

填写说明

1.本问卷所有问题除特别标注“可多选”外，均为单选题，请您在符合自身情况的选项前的□内打√即可；设有“____”的题目请您在横线处填写对应内容。

2.所有问题均无对错之分，请您根据实际情况如实填写，您的回答将作为社区优化老年人用药服务的核心依据，对提升独居老人用药安全保障水平有重要参考价值。

3.本次调研为完全公益性质，不收取任何费用，不会向您推销任何药品、保健品、医疗器械，所有信息均采用匿名统计，严格保密，不会泄露您的个人隐私，请您放心填写。

4.如果您存在视力不佳、书写不便、对问题表述不理解等情况，可以请在场的社区工作人员、亲友协助您完成填写，预计填写时长为15-20分钟。

甄别题：请问您是否为60周岁及以上、独自居住的老年人？

□是（请继续填写）□否（请终止填写，感谢您的参与）

尊敬的老年朋友：

您好！我们正在开展独居老人用药安全专项调研，核心目的是全面了解独居老年群体的用药认知水平、日常用药习惯、遇到的实际困难以及相关服务需求，后续将根据调研结果针对性推出免费的用药科普、药箱整理、用药提醒、用药咨询等服务，切实帮助大家规避用药风险、保障用药安全。您的每一个回答都非常重要，再次感谢您的支持与配合！

第一部分基本信息情况

1.您的年龄：

□60-69周岁□70-79周岁□80-89周岁□90周岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您