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宫腔球囊填塞知情同意书

姓名：____________________性别：____年龄：____病案号：____________________

孕周：____周____天孕次：____产次：____分娩方式：□阴道分娩□剖宫产

临床诊断：________________________________________________________________

目前病情：________________________________________________________________

一、拟实施医疗方案说明

您目前因上述病情存在产后出血高风险或已发生产后出血，经主管医师评估，拟为您实施宫腔球囊填塞术。该操作是经阴道或剖宫产术中经子宫切口将专用球囊置入宫腔，根据宫腔容积向球囊内注入适量生理盐水，通过球囊对宫腔壁产生均匀压迫作用，闭合宫腔内开放的血窦，从而达到止血目的的治疗技术，是当前产后出血一线保守治疗的核心方案之一。

根据《产后出血预防与处理指南（2023版）》数据，针对宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因导致的产后出血，宫腔球囊填塞的整体止血成功率为88%~96%，其中阴道分娩后出血止血成功率约92%，剖宫产术中出血止血成功率约90%，相较于传统宫腔纱条填塞，操作时间缩短40%~60%，术后感染风险降低15%~20%，可使70%~85%的严重产