厕所隐蔽欺凌行为排查问卷.docxVIP

厕所隐蔽欺凌行为排查问卷

亲爱的同学：

你好！本次问卷为校园厕所隐蔽欺凌专项排查匿名问卷，所有作答内容均严格加密管理，仅用于校园安全隐患排查与欺凌预防工作，不会向任何教师、家长、同学泄露你的个人信息与作答内容，也不会对你的日常学习生活造成任何影响，更不会因你如实反馈问题对你产生任何负面评价。请你放下顾虑，根据自身的真实经历、所见所闻如实填写即可。

问卷填写时长约5-8分钟，所有问题均无对错之分，若遇与你实际情况不符的选项，请选择最贴近你感受的答案；若有需要额外补充的内容，请在对应开放题区域详细描述。填写过程中若有任何疑问，可随时向在场的心理教师、德育工作人员咨询，填写完成后点击提交或投入密封问卷箱即可，无需告知任何他人你的作答情况。

一、基础信息模块（所有信息仅作分类统计使用，不会定位到个人）

1.你所在的学段：

□小学3-6年级□初中□高中/中职

2.你所在的年级区间：

□低年级（对应学段前1/2年级，如小学3-4年级、初中7-8年级、高中1-2年级）

□高年级（对应学段后1/2年级，如小学5-6年级、初中9年级、高中3年级）

3.你的性别：

□男□女□不愿意透露

4.你所在的班级是否开展过明确的反欺凌宣传教育、主题班会？

□是，每学期至少2次□是，每学期1次□否，从来没有开展过□不清楚

二、厕所环境感知模块（请根据你日常使用最多的班级就近厕所的实际情况选择）

5.