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动态心电知情同意书模板

为明确您的心脏电活动情况，保障动态心电图（又称Holter监测）检查的顺利开展、结果准确及您的合法权益，现将本次检查的相关信息、注意事项、风险及双方权利义务告知如下，请您仔细阅读并确认：

一、监测基本情况说明

1.技术定义：动态心电图是通过随身携带的微型心电记录设备，在您保持日常正常活动的状态下，连续、同步记录24~72小时（特殊需求可延长至7~14天）的全部心电活动信号，总记录心电搏动次数可达10万~30万次，可捕捉到普通静息心电图难以发现的阵发性、一过性心律失常及心肌缺血发作，是目前心血管疾病诊断、疗效评估、风险筛查中最常用的无创检查手段之一。

2.本次检查适用指征（由医护人员勾选，您可对照确认）：

□存在不明原因的心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、黑蒙、晕厥、一过性意识丧失等症状，需排查是否为心源性因素导致

□已确诊心律失常，需明确心律失常的类型、发作频率、持续时间、严重程度、发作诱因及昼夜节律规律，评估临床风险

□已确诊冠心病（含隐匿性冠心病、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死恢复期等），需捕捉无症状性心肌缺血发作的时间、范围、负荷，评估心肌缺血与活动、症状的相关性

□正在服用抗心律失常药物、抗心肌缺血药物、洋地黄类药物、降压药物、精神类药物等可能影响心脏电活动的药物，需评估药物疗效、不良反应，指导用药方案调整

□已植入心脏起搏器、植入