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包皮环切术知情同意书

一、患者基本信息与病情确认

姓名：______性别：______年龄：______住院号/门诊号：______

身份证号：____________________联系电话：____________________

诊断：□生理性包茎□病理性包茎□包皮过长合并反复包皮龟头炎□包皮过长合并包皮口狭窄□其他：____________

经医师检查，目前符合包皮环切术手术指征，现将病情、手术方案、获益、风险、替代治疗方案等全部信息告知如下：

二、疾病概述与手术目的

包皮过长是指阴茎疲软状态下包皮完全覆盖阴茎头，手动上翻或阴茎勃起后可完整暴露阴茎头；包茎是指包皮口狭窄，无法上翻暴露完整阴茎头，分为先天性生理性包茎（多见于3岁以内婴幼儿，90%可随年龄增长自行松解）和后天性病理性包茎（多由反复炎症导致包皮口瘢痕挛缩，无法自愈）。包皮过长、包茎长期未处理可导致包皮垢积聚，诱发反复包皮龟头炎、尿道炎，长期慢性炎症刺激会显著增加阴茎癌、性传播疾病的发病风险，同时会升高女性配偶宫颈癌、生殖道炎症的发生概率。

本次手术目的包括：1.解除包皮口狭窄，改善排尿不畅症状；2.切除多余包皮，充分暴露阴茎头，减少包皮垢积聚，降低反复炎症发作概率；3.改善局部卫生条件，根据世界卫生组织公开研究数据，规范包皮环切术可降低男性HIV感染风险60%、HPV感染风险35%、生殖器疱