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宫腔镜手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________病案号：__________

联系电话：____________________住址：________________________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：____________________

术前诊断：________________________________________________________________

拟行手术名称：□宫腔镜检查术□宫腔镜下子宫内膜息肉切除术□宫腔镜下子宫肌瘤切除术（□黏膜下肌瘤0型/1型/2型）□宫腔镜下子宫纵隔切除术□宫腔镜下宫腔粘连分离术□宫腔镜下宫腔异物取出术（□节育器嵌顿/残留□妊娠组织残留□其他____）□宫腔镜下子宫内膜切除术/消融术□宫腔镜下宫颈管病变切除术□其他联合手术：____________________

预计手术时间：______年____月____日麻醉方式：□静脉全身麻醉□椎管内麻醉□全身麻醉□局部浸润麻醉□其他____

一、宫腔镜手术的基本原理与临床适应证

宫腔镜手术是经人体自然腔道（阴道-宫颈）进入宫腔实施操作的微创诊疗技术，通过膨宫介质扩张宫腔，利用高清光学镜头直观