护理文件书写质量考核标准.docxVIP

护理文件书写质量考核标准

序号

检查

内容

存在问题

分值

1

三测本1.0

1.1有刮、粘、涂等现象，未签字盖章

0.05

1.2眉栏填写不全

0.05

1.3时间栏未填

0.05

1.4每日测量后护士未签字或（和）盖章、印章不清晰

0.05

1.5体温、脉搏、与交班不符

0.05

1.6提前测温

0.05

1.7延后测温

0.05

1.8新入患者无记录

0.05

1.9转科、转床、出院、手术患者标注不清或未标记

0.05

1.10记录窜行、错误

0.05

1.11体温、脉搏未记录或记录不全

0.05

1.12涂改方式不正确

0.05

1.13与体温单不符

0.05

1.14四次温未测全

0.05

1.15发热、新入、手术患者未连接测温

0.05

1.16未记录大、小便次数

0.05

1.17患者实际排便次数与记录、医嘱不符

0.04

1.18周二未测体重

0.04

1.19科室原有记录未保留三个月

0.04

1.20字迹潦草、不能辨识

0.04

1.21书写颜色杂乱，不统一

0.04

2

交班本1.0

2.1书写格式错误

0.1

2.2未签字、未盖章

0.1

2.3体温单录入与三测本记录不符

0.05

2.4未记录血压（新入患者、手术患者等）

0.05

2.5眉栏填写不全、错误

0.05

2.6转入患者无病情相关说明

0.05

2.7姓名与诊断分布，不在一页

0.05

2