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不明原因腹泻重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例编号：□□□□□□-□□□-□□□（省码-市码-病例序号）

2.姓名：________________曾用名：________________性别：□男□女□未知

3.民族：□汉族□壮族□满族□回族□其他________出生日期：______年____月____日年龄：____岁____月

4.身份证号：________________________________联系电话：________________________________手机号码：________________________

5.职业：

□幼托儿童□散居儿童□学生（大中小学/幼儿园：________________）□教师□医务人员□餐饮食品从业人员□公共场所服务人员□商业服务□工人□农民□牧民□渔民□离退休人员□家务及待业□其他________

6.现住址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号：_______居住地类型：□城市社区□农村行政村□城乡结合部□集体单位宿舍□临时租住点

7.户籍地址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号：_______

8.