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脑供血不足病程记录模板

首次病程记录

时间：YYYY年MM月DD日HH:MM

1.病例特点

（1）一般情况：患者XXX，性别，XX岁，退休人员，因“反复发作性头晕伴头胀X年，加重伴视物旋转1天”入院。既往史：原发性高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，平素口服缬沙坦80mgqd，血压控制在135-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史7年，口服格列美脲2mgqd，空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L；高脂血症病史5年，未规律服药；吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年；饮酒史25年，白酒2两/日，已戒酒3年。家族史：母亲因“脑梗死”去世，父亲有高血压病史。

（2）入院查