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检修门、拦污栅埋件安装质量评定表

单位工程名称

单位工程编号

分部工程名称

分部工程编号

单元工程名称

单元工程编号

序号

检查项目

质量标准

检验结果

合格率

（%）

1

埋件表面清理情况

焊碴、砂浆及埋件周围铅丝头杂物等应清理干净

2

埋件表面防腐情况

涂料涂装应符合规范要求

序号

检测项目

（允许偏差）（mm）

实测值（mm）

合格率

（%）

1

底

槛

对门槽中心线a

±5.0

2

对孔口中心线b

±5.0

3

高程

±5.0

4

工作表面一端对另一端高差

3.0

5

工作表面组合处错位

1.0

6

工作表面每米范围平面度

2.0

7

主轨对门槽中心线距a

＋3.0

－2.0

8

反轨对孔口中线b

＋5.0

－2.0

9

主、反轨工作表面组合处错位

1.0

检测结果

主要项目点，其中合格点，合格率%。

一般项目点，其中合格点，合格率%。

施工单位自评意见及质量等级

监理(建设)单位复评意见及质量等级

年月日

年月日

检测员

专职质检员

监理工程师