社区慢病患者随访管理制度.docx

社区慢病患者随访管理制度

一、目的与适用范围

为规范社区慢性非传染性疾病（以下简称慢病）患者随访管理，落实《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，持续提高慢病规范管理率、控制率，降低并发症发生率、致死致残率，保障社区慢病患者健康权益，制定本制度。本制度适用于本辖区社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）开展的辖区内常住居民（居住半年以上）原发性高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、恶性肿瘤、严重精神障碍等常见慢病患者的随访管理工作。

二、组织管理

1.架构设置：社区卫生服务中心/乡镇卫生院成立慢病随访管理领导小组，由机构主要负责人任组长，分管公共卫生工作