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微整注射知情同意书

一、项目基本信息

1.1拟接受项目：微整注射（含透明质酸、胶原蛋白刺激剂、肉毒毒素、聚左乳酸、微晶瓷、溶脂针等单一或联合应用）。

1.2预期部位：额纹、眉间纹、鱼尾纹、鼻背纹、泪沟、苹果肌、法令纹、木偶纹、下颌缘、颏部、鼻梁、鼻尖、唇部、耳前、颈阔肌、斜方肌、腓肠肌、肩臂、腰腹、大腿内侧等，由医师在面诊后于病历中标示并拍照存档。

1.3产品品牌与规格：现场拆封，扫码验真，批号、有效期、容量、浓度、注射层次、注射点数、注射总量、注射角度、注射速度、回抽确认、推注压力、术后即刻形态、冰敷时长、压迫止血时间、留观时长均实时录入电子病历，患者可在手机端随时调阅。

二、适应证与美学目标

2.1适应证：静态纹、动态纹、容量缺失、轮廓松垮、左右不对称、局部脂肪堆积、毛孔粗大、肤质暗沉、瘢痕凹陷、外伤或术后组织缺损。

2.2美学目标：恢复组织容量、优化光影比例、重建骨性支撑、调整肌肉张力、改善肤质色泽、提升面部折叠度、强化侧面纵深度、缩短中下面部长度、内收外扩轮廓、柔化棱角、平衡三庭五眼、保持表情自然、避免“馒化”与“面具脸”。

三、禁忌证与相对禁忌证

3.1绝对禁忌：妊娠、哺乳期、未满18周岁、注射部位活动性感染或皮肤病、未控制的免疫缺陷、未控制的糖尿病、严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、对注射成分或辅料过敏、既往注射后出现过肉芽肿或血管栓塞、心理障碍或体像障碍、对