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普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻

住院病历

一般项目

姓名：张三性别：男年龄：62岁婚姻状况：已婚

职业：退休教师籍贯：北京市民族：汉族住址：北京市海淀区XX小区XX号楼XX单元XX室

入院时间：202X年XX月XX日XX:00记录时间：202X年XX月XX日XX:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

反复上腹胀痛伴呕吐宿食3个月，加重1周

现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，以剑突下为著，餐后1-2小时加重，伴反酸、嗳气，呕吐后胀痛症状明显缓解；呕吐物为隔夜宿食，有酸臭味，不含胆汁，每次呕吐量约300-400ml，多发生于进食后4-6小时或晨起。自行口服奥美拉唑20mg每日2次，症状可暂时缓解，但停药后复发。1周前患者劳累后上述症状加重，呕吐频率增至每日1-2次，每次量约500-600ml，呕吐后仍感轻度腹胀，伴乏力、食欲缺乏、口干，近1周仅进食流质饮食，无固体食物摄入；近3个月来体重进行性下降约8kg，无畏寒发热、呕血黑便、黄疸腹泻等症状。

发病以来，患者精神差，睡眠欠佳，小便量减少（每日约800-1000ml），大便干结，每2-3天1次。

诊疗经过：202X年XX月XX日在外院行胃镜检查，提示“幽门管溃疡（A2期）伴幽门狭窄，镜身无法通过幽门”，予奥美拉唑20mg每日2次、多潘立酮10mg每日3次口服治疗2周，症状缓解不明显