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中小学生研学实践教育基地申报表

申报级别：□区级□市级□省级

申报类型：□研学基地□研学营地

申报类别（单选）：

□优秀传统文化类□红色革命教育类□国情科普教育类□自然生态体验类□劳动实践教育类□国防科创教育类□乡村研学实践类□其他__________

单位性质：□公益性事业单位□国有企业□民营企业□社会组织□其他__________

申报时间：______年____月____日

一、基地基本信息

基地全称

（与营业执照/资质证书一致）

统一社会信用代码

正式运营时间

______年____月

详细地址

______省______市______区（县）______乡镇（街道）__

法人代表

联系电话

基地负责人

联系电话

业务联系人

联系电话/邮箱

基地占地面积

______㎡

全年可开放天数

______天

单日最大接待量

______人

累计研学接待人次

______人次

在职总员工数

______人

专职研学导师数

______人

二、资质荣誉与基础条件

相关资质证件

□营业执照□消防验收合格证明□卫生许可□食品经营许可□特种设备安全检测□安全生产备案□其他：__________

所获荣誉/授牌

（各级文明单位、科普基地、劳动基地、文旅示范、德育基地、先进单位等）

安全管理制度

□安全应急预案□研学安全管理制度