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肾脏专科患者健康管理服务规范

一、服务对象与分级

本规范服务对象涵盖：①慢性肾脏病（CKD）各分期患者，含非透析、维持性血液透析、维持性腹膜透析、肾移植术后受者；②急性肾损伤恢复期患者；③CKD高危人群。依据KDIGO2012CKD分期标准及预后分层，将服务对象分为5个管理层级：

1.CKD高危人群：存在CKD危险因素但未确诊CKD，具体包括：年龄≥60岁，糖尿病确诊患者，高血压病史≥1年，BMI≥28kg/m2，血脂异常，血尿酸≥420μmol/L，CKD家族史，长期暴露肾毒性药物，动脉粥样硬化性心血管病患者。

2.CKD1-3期非透析患者：eGFR≥30ml/min/1.73m2，未进入肾脏替代治疗。

3.CKD4-5期非透析患者：eGFR30ml/min/1.73m2，未启动肾脏替代治疗。

4.维持性肾脏替代治疗患者：含维持性血液透析、维持性腹膜透析患者。

5.肾移植术后患者：肾移植术后肾功能稳定或不稳定的受者。

二、健康筛查与风险评估

（一）人群筛查

1.筛查频率：CKD高危人群每年完成1次肾脏相关筛查，内容包括尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、肾脏超声，检出异常者1个月内复查确认。

2.机会性筛查：所有到肾脏专科就诊患者、35岁以上体检人群常规纳入UACR、eGFR筛查。

（二）综合评估

1.基础评估：采集完整