2026年一医院感染管理制度.docx

2026年一医院感染管理制度

第一章总则

为有效预防与控制医院感染，保障医疗安全，提升医疗质量，依据国家相关法律法规及卫生行政部门要求，结合本院实际，制定本制度。本制度适用于本院所有科室、部门及全体工作人员，包括医务人员、行政后勤人员、实习生、进修人员及外来合作人员。医院感染管理遵循“科学防控、规范操作、全员参与、持续改进”的原则，建立医院感染管理委员会、医院感染管理部门、临床科室医院感染管理小组三级管理体系，明确各级职责，确保制度落实。

第二章组织体系与职责

医院设立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长、医院感染管理部门负责人及相关科室主任组成，负责审定医院感染管理工作计划，评估感染风险，决策重大防控措施，协调解决感染管理中的重大问题。医院感染管理部门为专职管理机构，配备足够数量的专职人员，负责全院感染监测、培训、督导、调查及数据上报，定期向委员会报告工作。各临床医技科室成立医院感染管理小组，科主任为第一责任人，护士长及一名兼职监控医生、监控护士组成，负责本科室感染防控措施的具体实施、自查与整改。

第三章医院感染监测与报告

建立全面的医院感染监测体系，包括病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测及耐药菌监测。临床医务人员应掌握医院感染诊断标准，对疑似或确诊医院感染病例，于24小时内通过医院信息系统上报。医院感染管理部门每日审核报告，及时核实调查，对聚集性病例