医用高值耗材使用知情同意书.docx

医用高值耗材使用知情同意书

患者基本信息

姓名

性别

年龄

门诊/住院号

科室

床号

临床诊断

拟实施诊疗项目

为保障您的知情选择权，维护您的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《医疗器械监督管理条例》（国务院令第739号）《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》（国卫医发〔2019〕43号）《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家组织高值医用耗材集中带量采购实施方案》等法律法规及政策要求，现就您本次诊疗过程中拟使用的医用高值耗材相关信息向您告知，请您仔细阅读并自主做出选择。

本次告知涉及的医用高值耗材，是指按照国家及本省医用耗材分类管理规定，直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格