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残疾人护理不良事件管理护理查房

本次护理查房主要针对近期科室发生的一起残疾人护理不良事件进行深度剖析与复盘，旨在通过具体案例的研讨，强化护理团队对残疾人特殊护理需求的认识，优化不良事件上报与处理流程，落实整改措施，确保护理安全。查房内容涵盖病例汇报、事件经过还原、根本原因分析、护理评估重审、整改措施制定及系统管理优化等多个维度，现将详细查房内容汇报如下：

一、病例资料与事件背景回顾

本次查房对象为患者张某，男性，65岁，因脑卒中后遗症导致左侧肢体偏瘫、混合性失语，伴有认知功能障碍，入院时Braden评分为14分（低危），Morse跌倒评分为65分（高危）。患者长期卧床，生活完全依赖他人护理，且存在情绪不稳定、夜间烦躁等精神行为症状。入院后医嘱给予二级护理，康复训练，预防压疮及跌倒坠床等常规护理措施。

不良事件基本情况：患者于入院第7天凌晨02:15在如厕过程中发生跌倒，导致左侧颞部头皮挫裂伤，长约3cm，伴少量渗血。当班护士在听到呼叫铃声响后2分钟内到达现场，立即评估生命体征，报告医生，给予清创包扎及头颅CT检查，排除颅内出血。该事件按照护理不良事件上报流程进行了系统上报，定性为“II类护理不良事件（跌倒）”。

二、事件经过详细还原与现场复盘

为了准确还原事件真相，调取了护理记录单、护理巡视单、病房监控录像以及当班护士的回忆陈述，对事件发生的全过程进行了时间轴重建。

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