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中医医院医疗质量管理实施细则

本细则适用于本院所有临床科室、医技科室、药学部门、护理单元、行政后勤保障科室及全体从事医疗服务相关工作的人员，是全院医疗质量管理、督查、考核、改进的核心依据，所有部门及个人必须严格遵照执行。

一、组织架构与职责分工

建立三级医疗质量管理网络，明确各层级权责边界，形成全覆盖、无盲区的质量管控体系。

1.院级医疗质量管理委员会

委员会主任由院长担任，副主任由分管医疗、护理、感控、药学的业务副院长担任，成员包括医务科、护理部、感控科、药学部、医学影像科、医学检验科、病理科、财务科、后勤保障科负责人，以及国家级、省级中医重点专科带头人、中医药专家代表各3名。委员会主要职责为：每季度至少召开1次专题工作会议，遇重大质量问题可临时召集会议；根据国家卫生健康委、国家中医药管理局发布的医疗质量管控标准，结合本院中医特色定位，制定年度医疗质量提升总目标，将指标分解至各科室；审定全院医疗质量相关管理制度、考核方案、奖惩决定；协调解决跨部门质量管控难点问题；每半年组织1次全院医疗质量全面评估，形成评估报告并向全体职工通报。

2.科级医疗质量管理小组

各临床、医技、药学科室成立科级质控小组，科主任为科室质量第一责任人，成员包括护士长、质控医师（高年资副主任医师及以上担任）、质控护士（高年资主管护师及以上担任）、医技质控员、药学质控员各1名。科级质控小组主要职责为：根据院级下达