医患沟通记录工作流程.docx

医患沟通记录工作流程

1适用范围

本流程适用于各级各类医疗机构门诊、急诊、住院、医技检查、手术、特殊治疗、随访全场景医患沟通记录工作，覆盖初诊、复诊、危重症、慢性病、儿童、孕产妇、老年认知障碍等全人群诊疗场景，沟通记录主体包括执业医师、执业助理医师、注册护士、医技人员、医疗机构行政管理人员，记录对象为患者本人、法定监护人、授权委托人、近亲属（按《民法典》规定的顺位确认沟通对象资格）。

2基本原则

2.1客观真实原则：沟通记录需完整还原沟通场景、参与人员、核心内容、双方意见，不得虚构、篡改、遗漏关键信息，记录内容需与诊疗行为、病情实际完全匹配，确保可溯源、可质证。

2.2及时同步原则：常