医院病历书写管理制度.docx

医院病历书写管理制度

一、适用范围与核心原则

本制度适用于本院所有执业医师、执业助理医师、规培医师、进修医师、实习医师、护理人员、医技人员及其他参与病历书写、审核、管理的全体医务人员，所有在本院开具的门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历、电子病历、专项检查治疗记录均需遵守本制度。

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，不得伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，医疗活动参与人员应当对本人书写完成的病历内容负责。

病历书写应当使用中文，通用医学术语和规范缩写可正常使用，国内通用的外文缩写可使用，未经认可的自造缩写、不规范英文不得使用；数字应当按照国家《出版物上数字用