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医学影像诊断报告书写规范

通用基本书写规范

1.基础信息录入规范：所有患者基础信息必须逐项准确录入，不得缺项，包括姓名、性别、实际年龄（需填写具体周岁数值，婴幼儿精确到月龄，新生儿精确到日龄，严禁以“成年”“儿童”代替具体数值）、身份证件号、影像检查号、住院/门诊号、床号、申请科室、申请医师、临床拟诊、检查部位、检查日期、报告书写日期、审核日期；同时必须准确标注检查设备信息，包括设备型号、生产厂商、核心参数（如CT排数、MRI场强、超声探头频率），确保报告可追溯。

2.报告整体结构规范：医学影像诊断报告统一分为四个核心模块：检查方法模块、影像表现模块、诊断意见模块、医师资质签名模块，不得随