2026年DRG付费改革运行情况审计方案.docxVIP

2026年DRG付费改革运行情况审计方案

一、审计目标

本次审计聚焦2026年DRG付费改革全面落地后的运行质效，核心目标包括：一是核查DRG付费政策执行合规性，覆盖分组规则、权重赋值、费率测算、结算流程全链条，排查政策走样、规则异化问题；二是评估改革运行效率，重点分析基金支出可控性、医疗服务供给合理性、参保人员负担变化三类核心指标，验证改革“控基金、提效率、减负担”的政策落地效果；三是揭示运行风险隐患，聚焦高靠分组、服务不足、虚假病案、推诿重症等违规行为，梳理改革堵点和机制漏洞；四是提出可落地的优化建议，完善DRG付费监管体系，推动改革持续深化。

二、审计范围及对象

本次审计覆盖2024年1月至2025年12月两个完整改革运行年度，涉及三类主体：

1.医保行政及经办机构：统筹区医疗保障局、医保中心，重点核查政策制定、规则调整、基金拨付、稽核监管等职责履行情况；

2.定点医疗机构：按二级以上综合医院、三级专科医院、基层医疗机构三类分层抽样，抽样比例不低于统筹区开展DRG付费医疗机构总数的30%，其中三级医院抽样覆盖率100%，二级医院抽样比例不低于40%，基层医疗机构抽样比例不低于20%，优先选择DRG结算金额占比超80%、病例数排名前20%、基金结算异常的重点医疗机构；

3.第三方服务机构：参与DRG分组器维护、病案质量审核、运行数据分析的服务企业，核查其技术服务合规性、数