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2026年AI辅助筛查欺诈骗保工作方案

为进一步强化医保基金监管效能，精准打击各类欺诈骗保行为，筑牢医保基金安全防线，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《“十四五”全民医疗保障规划》及国家医保局关于智能监控的相关部署要求，结合当前欺诈骗保手段隐蔽化、团伙化、跨区域化的新特征，特制定本AI辅助欺诈骗保筛查工作方案。本方案聚焦AI技术在医保筛查全流程的落地应用，明确工作目标、实施步骤、技术路径、责任分工及保障机制，所有操作流程可直接落地执行，确保筛查精度、效率较传统模式实现质的提升。

一、工作目标

（一）总体目标

到2026年底，构建“数据全域归集-模型精准识别-线索快速处置-结果动态反馈”的AI辅助欺诈骗保筛查全闭环体系，实现定点医药机构筛查覆盖率100%，住院、门诊慢特病、高额普通门诊等重点费用场景筛查覆盖率100%，可疑线索识别准确率不低于90%，人工复核效率提升60%以上，全年通过AI筛查追回医保基金不低于当年违规追回总金额的75%，基本实现欺诈骗保行为“早发现、早预警、早处置”，从源头上遏制医保基金“跑冒滴漏”。

（二）具体量化指标

1.数据归集层面：完成辖区内所有定点医疗机构HIS系统、定点零售药店进销存系统、医保结算系统、公安户籍系统、民政救助系统、卫健诊疗数据系统的接口对接，数据更新延迟不超过24小时，核心字段（诊疗项目、药品耗材编码、费用明细、身份信息等）准确率达