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2026年DIP付费执行效果专项审计方案

一、审计目标

本次专项审计聚焦2025年度DIP付费全流程执行及2026年第一季度政策衔接情况，通过全链条、多维度核查，实现以下核心目标：

1.政策落地合规性核查：覆盖医保经办机构、定点医疗机构、第三方服务机构三类主体，核实DIP分组规则、分值测算、月度预付、年度清算、结余留用、超支分担等核心政策是否严格执行，排查政策执行“中梗阻”问题，确保政策不跑偏、不变形。

2.基金使用安全性核查：核查DIP付费下医保基金拨付、使用、结算全流程风险点，重点打击高靠分组、低标入院、分解住院、服务不足、虚增诊疗项目等套取医保基金行为，守住基金安全底线，2026年计划核查出的违规基金追回率不低于95%。

3.执行效果有效性评估：量化评估DIP付费在控制医疗费用不合理增长、规范医疗服务行为、提高基金使用效率、减轻患者负担等方面的实际成效，对比政策实施前后、同区域不同级别医疗机构、同病种不同机构的运行指标差异，形成可复制的优化经验。

4.制度漏洞系统性排查：梳理DIP付费在分组规则动态调整、分值定价、异常病例校正、监管机制等方面的短板，形成问题清单和整改建议，推动DIP付费制度持续完善，2026年底前推动3项以上核心制度修订。

二、审计范围与对象

（一）审计期间

2025年1月1日至2026年3月31日，重大违规问题、长期未整改问题可追溯至以前年度，涉及